Vad är poängen med krav som inte kan följas upp?

Kommunerna är dåliga på att utnyttja möjligheten att säkra kvaliteten när de upphandlar äldreomsorg. Sällan ställs krav på resultat, och det går oftast inte att följa upp den kvalitet som levereras. När kommunerna jämför kvaliteten hos olika utförare blir oftast den kommunala regin slagen av något privat företag. Det visar en ny studie av upphandlad äldreomsorg.

Den som utför äldreomsorg har alltid ett ansvar för att kvaliteten är tillräckligt hög. Men också kommunerna har som beställare ett stort, lagreglerat ansvar, oavsett verksamhetens driftsform. Lever kommunerna upp till detta ansvar, och lyckas de att på bästa sätt stimulera kvalitet vid upphandlingar?

Kommunerna är nog inte helt säkra på detta. Osäkerheten skymtade när Stockholms stad förra året drog i bromsen och temporärt stoppade alla upphandlingar. Flera kommuner följde efter, och några valde att hastigt ta tillbaka tidigare upphandlade boenden i kommunal regi.

Vi var många som oroades av kommunernas agerande. Var detta slutet på utvecklingen mot mångfald och valfrihet i äldreomsorgen? Skulle det bli stopp för upphandlingar som ett verktyg för att få ut mesta möjliga kvalitet för våra gemensamma resurser?

Inom ramen för Svenskt Näringslivs, Almegas, Vårdföretagarnas och Friskolornas riksförbunds gemensamma program ”Framtidens vård, skola, omsorg” har vi låtit undersöka samtliga upphandlingar av äldreboenden i Sveriges kommuner under 2011 och första halvåret 2012. Sjuttio äldreboenden med totalt 3400 platser upphandlades under perioden.

Studien, som utförts av konsultföretaget Health Navigator, visar att det finns stora möjligheter att öka kvaliteten i äldreomsorgen genom förbättrade upphandlingar.

De flesta av de krav kommunerna ställer i upphandlingarna – det kan ställas mer än ett par hundra i en upphandling – gäller strukturer och processer. Det handlar om att lagstiftning är uppfylld, personalens utbildningsnivå och bemanningen på boendet, eller att det finns system för kvalitetsledning och att det finns en genomförandeplan upprättad mellan boendet och den äldre.  Även om flera av kraven är bra gäller få – knappt fem procent – någon form av resultat för den äldre, som brukarnöjdhet eller en minskad andel som drabbas av trycksår.

En enda kommun krävde att anbudsgivarna skulle visa upp tidigare uppnådda resultat, i form av kundnöjdhet i tidigare verksamhet.

Bara hälften av kommunernas krav är möjliga att följa upp. Flera av kraven är av typen att utföraren ”ska sträva efter…” eller ”ska präglas av…”.

Ett exempel på ett krav som inte går att följa upp är ”Vård och omsorg ska präglas av ett helhetsperspektiv kring den boende”.  Ett självklart krav kan tyckas – men hur avgörs ifall vårdgivaren lyckats?

Enbart 5-10 procent av kraven är mätbara på annat sätt än ja eller nej. Detta gör det omöjligt att på ett bra sätt följa förändringar i kvalitet.

Kommunerna använder sällan incitament för utförarna att utveckla kvaliteten i sina boenden. Målrelaterad ersättning, som används i sjukvården, finns inte med i någon av upphandlingarna. Många kontrakt innehåller en möjlighet till förlängning, vilket skulle kunna användas som ett sätt att stimulera kvalitet. Men kontrakten förlängs regelmässigt, oavsett vilken kvalitet som levererats.

Studien slår hål på myten att kommunal drift alltid ger bäst förutsättningar för kvalitet. I många av upphandlingarna har nämligen kommunen själv lagt bud. I två av tre upphandlingar har då kommunens tjänstemän själva bedömt att ett privat företag kan leverera högre kvalitet än kommunens egen utförare.

Det finns förslag, bland annat från socialdemokratiskt håll, om att kommunernas sätt att organisera äldreomsorgen ska vara norm för de privata aktörerna. Men om syftet är att värna kvaliteten kan inte kommunen vara måttstocken – det har ju i praktiken de upphandlade kommunerna själva konstaterat.

Kostnaderna per plats varierade mycket stort mellan de olika upphandlingarna. Den lägsta kostnaden för en plats ett dygn i ett vinnande anbud var 865 kronor, och den högsta 1934 kronor. Skillnaden förklaras till en del av olika ambitionsnivå mellan kommuner. Exempelvis kan personaltäthet och utlovade ”aktiviteter” per vecka skilja stort mellan boenden där kommunen betalar ett högt respektive lågt pris. Däremot vet vi inte om skillnaderna också speglar skillnader i utfall för den enskilde äldre – eftersom ju detta endast i sällsynta fall kan följas upp.

Vår slutsats blir att vi kan vässa upphandlingsverktyget ordentligt för att säkra och utveckla kvaliteten i äldreboendena, och därmed få ut mer av våra gemensamma resurser som satsas på äldreomsorgen. Vi ser flera möjligheter att förbättra:

  • Förenkla upphandlingarna. En gemensam standard för baskraven bör utvecklas. Det underlättar för både kommunerna och de företag som lägger anbud.
  • Ställ krav på mätbara resultat – både tidigare och framtida – och betydligt färre krav på strukturer och processer. Olämpliga aktörer kan då uteslutas, det ger incitament till att hålla hög kvalitet, och om detaljregleringen minskas ökar förutsättningarna för innovationer.
  • Skapa incitament att öka kvaliteten under avtalsperioden. Ersättningen kan göras resultatbaserad – mer betalt ifall vissa mål nås eller överträffas. Kommunen kan också ställa krav på att en viss specificerad kvalitetsnivå ska nås för att kontraktet ska förlängas.
  • Stimulera hög kvalitet också på områden som inte specificerats i avtal. Bemötandet är centralt i äldreomsorgen, men är svårt att reglera fram. Framför allt handlar det om att låta den äldres egen nöjdhet spela en avgörande roll, som är fallet när den äldre får möjlighet att välja själv.

Framtidens äldreomsorg kräver valfrihet för individen, utförare med förmåga att leverera hög kvalitet och skickliga kommuner som upphandlar. Då utvecklas äldreomsorgen bäst. 

Här hittar du rapporten Stora möjligheter att stärka kvaliteten i äldreomsorgen genom bättre upphandlingar (pdf)

23.20 in i Aktuellet från den 16 januari kommenterar Vårdföretagarnas Håkan Tenelius rapporten.