{"id":9376,"date":"2016-12-06T00:00:00","date_gmt":"2016-12-06T00:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/almega.azurewebsites.net\/remisser\/almega-besvarar-reepalus-remiss-ordning-och-reda-i-valfarden-sou-201678\/"},"modified":"2016-12-06T00:00:00","modified_gmt":"2016-12-06T00:00:00","slug":"almega-besvarar-reepalus-remiss-ordning-och-reda-i-valfarden-sou-201678","status":"publish","type":"referral","link":"https:\/\/www.almega.se\/remisser\/almega-besvarar-reepalus-remiss-ordning-och-reda-i-valfarden-sou-201678\/","title":{"rendered":"Almega besvarar Reepalus remiss – Ordning och reda i v\u00e4lf\u00e4rden SOU 2016:78"},"content":{"rendered":"
\n

Almega vill \u00f6verl\u00e4mna f\u00f6ljande remissvar p\u00e5 rubricerad utredning. Almega vill i \u00f6vrigt h\u00e4nvisa till de remissvar som l\u00e4mnats av V\u00e5rdf\u00f6retagarna, Friskolornas Riksf\u00f6rbund och Svenskt N\u00e4ringsliv. Almega avvisar varje vinstreglering p\u00e5 konkurrensutsatta marknader<\/p>\n

Ladda ner Almegas remissvar som pdf<\/a><\/p>\n

Näringslivsorganisationen Almega samlar stora delar av tjänstesektorn och en majoritet av de företag som verkar på uppdrag av den offentliga sektorn. Många medlemsföretag är verksamma inom de branscher som direkt berörs av utredningen. Företagen inom vård, skola, omsorg är i fokus för utredningens förslag. Men i praktiken kan utredningens förslag komma att beröra andra delar av tjänstesektorn som just nu inte är utpekade.<\/p>\n

Inom tjänstesektorerna sker en kontinuerlig branschglidning där företag från andra branscher vill medverka i konkurrensen om offentliga kontrakt av välfärdstjänster. Företagen kompletterar sitt tjänsteutbud på andra marknader där t.ex. digitaliseringen ger helt nya möjligheter. Man rör sig över etablerade branschgränser. Det är sunt, det främjar företagandet och det bidrar till välfärdens utveckling. Även de företagen kommer drabbas negativt av utredningens förslag. En omfattande och växande del av tjänsteföretagen agerar underleverantörer mot välfärdsföretagen. Även de företagen drabbas av utredningens förslag. En reglering av välfärdsföretagens vinst är en mycket drastisk åtgärd som om den förverkligas kommer att påverka hela näringslivsklimatet negativt. Dessutom kommer en reglering av välfärdsföretagen att drabba brukarna av välfärden med en konsekvens och kraft som är svår att överblicka.<\/p>\n

Sverige står inför stora utmaningar vad gäller välfärdens finansiering. Utredningens förslag riskerar att få långtgående negativa effekter för den privata medfinansieringen. Det avser såväl lokaler, som utbildningsinsatser och nyinvesteringar men även investeringar i innovationer. Kommuner har vid flera tillfällen gett uttryck för att det är omöjligt att klara investeringsbehoven på egen hand. Det krävs att enskilda välfärdsföretag och organisationer är med och bidrar genom att satsa eget kapital, ägartillskott och lån.<\/p>\n

Almega kan konstatera att utredningen inte har lyckats klargöra att det skulle finnas ett negativt samband mellan vinst och kvalitet. Ändå är utredarens utgångspunkt att vinster i välfärden med automatik påverkar kvaliteten negativt. Något sådant samband går dock inte att påvisa och ges inte stöd för vare sig i denna utredning eller i annan forskning på området. Grundantagandena är felaktiga och hela utredningen bygger på fel premisser. Utredningen har inte tagit med relevant fakta och det saknas empiriskt stöd för många av utredningens påståenden.<\/p>\n

Alla former av företagandets vinstbegränsningar är fel. Företagen behövs i den offentliga sektorn. Istället är det utvecklad dialog, kravställande och kvalitetsuppföljning i upphandling och i valfrihetssystem som måste utvecklas. Utredningens förslag innebär i praktiken ett vinstförbud vilket gör det i stort omöjligt att bygga upp en framtida buffert för att täcka eventuella kostnadsökningar eller oförutsägbara utgifter.<\/p>\n

Istället för ekonomisk stabilitet som utredningen efterfrågar får utredningens förslag motsatt effekt. En mycket stor grupp företag riskerar att gå i konkurs om de enbart får ha en rörelsemarginal på maximalt två procent.<\/p>\n

Till detta kommer att personalintensiva företag generellt har högre vinstmarginal i förhållande till kapital än kapitalintensiva företag då de har mindre fasta tillgångar såsom maskiner och kapital. Istället utgör humankapital den stora insatsfaktorn, vilket inte syns i balansräkningen i företaget. Humankapitalet består dels av medarbetarna och deras kompetenser, dels av arbetsmetoder, stödsystem och andra immateriella tillgångar som gör att verksamheten kan bedrivas mer effektivt. Värdet av detta skulle i den föreslagna modellen vara noll, och således inte ha något värde av att byggas upp. Vinst och resultatmått relaterade till kapital blir därför missvisande för dessa branscher.<\/p>\n

Utredningens sätt att relatera avkastningen till bokfört operativt kapital blir vilseledande och obegripligt för såväl kommuner och landsting som beställare, för företagen och för allmänheten. Det gängse måttet att mäta och jämföra lönsamhet är rörelsemarginal<\/em>.<\/p>\n

Även förslagen om undantag i LOU har därför långtgående skadliga effekter för många tjänsteföretag.<\/p>\n

Till detta kan läggas att konsekvensanalysen är bristfällig och förslagen riskerar att kasta ut svensk skola, omsorgen och vården i en stor osäkerhet. Almega anser sammanfattningsvis att dessa allvarliga brister i förslaget gör att det inte kan läggas till grund för en så ingripande förändring av förutsättningarna för att bedriva välfärdsverksamhet som utredaren föreslår.<\/p>\n

Almega tillstyrker däremot utredningens förslag om ägar- och ledningsprövning för privata utförare. Tillståndsplikt bör även gälla offentligt driven verksamhet.<\/p>\n

Begränsningar i företagens vinst leder inte till bättre kvalitet i välfärden<\/strong><\/h2>\n

Utgångspunkten för Välfärdsutredningen är att föreslå vinstbegränsningar. Detta är en grundläggande utgångspunkt som Almega inte delar. En vinstbegränsning kommer aldrig att leda till att kvaliteten i välfärdstjänsterna ökar. I en marknadsekonomi skapar ägarnas vinstintresse ett innovationstryck som leder till kostnadsbesparingar och en snabbare utveckling av tjänster och produkter.<\/p>\n

Företagen inom välfärden får uppdragen genom att delta och vinna upphandlingar eller genom att delta i valfrihetssystem. Om de offentliga inköparna upplever att priserna blir för höga vid upphandlingar måste de utforma upphandlingarna bättre för att öka konkurrensen. Om kostnaderna i valfrihetssystemen bedöms som för höga bör de offentliga beställarna se över konstruktionen i dialog med utförarna. Att införa en vinstbegränsning för att hålla ned kostnaderna är därför fel väg att gå.<\/p>\n

De samlade vinsterna i välfärden utgör knappt 0,6 procent av kommunernas och landstingens totala kostnader. Detta betyder att tillskottet till kvalitetsförbättringar om alla<\/em> vinster skulle förbjudas ändå är försumbart.<\/p>\n

Att begränsa vinsterna kommer däremot med all säkerhet att leda till en mängd negativa konsekvenser. De mest innovativa entreprenörerna kommer att söka till andra marknader där de kan få en högre ekonomisk ersättning för sina investeringar. Detta i en tid då vi med en åldrande befolkning är i större behov än någonsin av nya lösningar inom vård, skola och omsorg. Även de mest effektiva företagen kommer att lämna sektorn.<\/p>\n

Vidare kommer en vinstbegränsning leda till att de företag som stannar kvar på marknaden använder sina resurser på ett mindre effektivt sätt. Utredningens förslag driver en strävan efter att hålla ned resultatet vilket kan leda till suboptimering.<\/p>\n

Det är heller inte möjligt att begränsa vinster i enskilda branscher. För att undvika att vinsterna istället landar hos underleverantörer, inom till exempel den egna koncernen, måste prisregleringar som drabbar andra branscher införas.<\/p>\n

Vinstbegränsningar kommer också leda till att en mängd välfärdsföretag försvinner från marknaden. Därmed kommer konkurrensen minska, kvalitetsutvecklingen påverkas negativt, kostnaderna öka och brukarna kommer att få färre alternativ att välja bland.<\/p>\n

Varför behövs vinst?<\/h3>\n

Vinster i välfärden har varit föremål för omfattande debatt under lång tid. Vinsten är en av flera betydelsefulla komponenter som är nödvändig för den fortsätta utvecklingen av välfärden. Utan vinsten kan inte företagen få avkastning på investerat kapital. Privata investerare som är så nödvändiga i välfärdens verksamhet skulle istället välja andra sektorer. Vinst kan också ge besked om satsningar och nytänkande utformats rätt, ett tecken på om elever, brukare eller patienter uppskattar företaget inriktning eller tjänsteutbud. Det blir ett sätt att pröva marknaden. Saknas incitamentet begränsas företagens bidrag till nytänkande och innovation. Något som i allra hösta grad efterfrågas i välfärden.<\/p>\n

Entreprenörer måste kunna få en återbäring för sin arbetsinsats, precis som den anställde har rätt till lön. Vinsten behövs för att ersätta den risk som tas när pengar investeras i företaget och för att bygga upp kapital i företaget för att kunna göra framtida investeringar.<\/p>\n

Om de som investerar inte kan få ersättning för risken kommer företag på sikt att avvecklas. Det riskvilliga kapitalet är alltså nödvändigt för verksamheten. Utan företag kommer heller inte någon verklig mångfald av olika aktörer inom välfärden att finnas.<\/p>\n

Det finns en positiv korrelation mellan företagens vinster och kvalitet och effektivitet. Ett företags drivkrafter är att minska onödiga kostnader, göra ständiga förbättringar och vara effektiva och innovativa och därigenom ha nöjda kunder. Men då krävs att företagen får bedriva sin verksamhet utan onödiga restriktioner och med förutsägbara regler. De mekanismer som skapar kvalitet och värde på andra områden fungerar likadant när det gäller välfärdstjänster.<\/p>\n

Utredningens förslag om vinstbegräsning<\/strong><\/h3>\n

Utredningens förslag om vinstreglering avstyrks av Almega. Utredaren har utgått från ett vinstmått som sätts i relation till operativt kapital. Det är en gammaldags och förlegad syn på företagande, där industri- och andra kapitaltunga verksamheter står som modell och som blir helt missvisande för den snabbt växande tjänstesektorn. Investeringar i maskiner, fordon, verktyg räknas men investeringar i mänskligt kapital, ledarskap, kompetens, skicklighet och uppbyggnad av renommé räknas inte. Ändå är det just det som påverkar till exempel ett skolföretags värde i och med att högre kvalitet på undervisning och ledarskap leder till bra verksamhet och goda skolresultat. Inte heller den utrustning som krävs för att bedriva utbildning räknas in som tillgångar, t.ex. läromedel, fack- och skönlitteratur, datorutrustning och program och allt annat som krävs för undervisning. Investeringarna görs i första hand i den pedagogiska verksamheten. Skolföretagen menar att de inte är i behov av att äga den fastighet där verksamheten bedrivs, och hyr i stället lokalerna för sin undervisning. Även experter som har varit verksamma inom utredningen har varit kritiska till utredningens val av måttet avkastning på operativt kapital. De menar att bedömningen av lönsamheten i förhållande till operativt kapital blir missvisande och orimlig för tjänsteföretag. Företagen inom välfärden använder sig inte av detta lönsamhetsmått i sin verksamhet, eller i sina kontakter med banker eller andra finansiärer eftersom det måttet saknar relevans för hur verksamheten ska bedrivas. Vi ställer oss frågande till vad utredaren egentligen vill uppnå med förslaget. Att de privata verksamheterna som blir kvar gör bäst i att investera i fastigheter och inventarier istället för kunskap och utbildning?<\/p>\n

Utredningen konstaterar att de genomsnittliga rörelsemarginalerna i den offentligt finansierade välfärden inte är anmärkningsvärt höga. Ändå föreslås begräsningar som kommer få mycket långtgående negativa effekter. Vinsttaket som utredaren föreslår i förhållande till operativt kapital resulterar i maximala rörelsemarginaler på två procent. Flera av välfärdsföretagen kommer drabbas av ett minusresultat. Vilket kommer leda till att det blir omöjligt att alls bygga upp en ekonomisk buffert i företaget.<\/p>\n

Förslaget om vinsttak äventyrar stabiliteten hos varje företag verksamt inom vård, skola eller omsorg och vara direkt kontraproduktivt för en trygg utbildning, eller plats för vård eller omsorg, det skulle äventyra arbetsplatserna för många anställda. Både företag och idéburen verksamhetsform drabbas av förslaget. Det är framförallt de mindre företagen och de ideella organisationerna som får svårast att bygga en buffert och som därmed också drabbas hårdast av ett sådant förslag.<\/p>\n

Enligt förslaget ska överskottet från verksamheten återföras under samma år som det har uppkommit. De som driver tjänsteföretag vet att behovet av större investeringar och uppbyggnad av kompetens och kvalitetssäkrade processer innebär stora kostnader som kan påverka företagets resultat negativt under flera år men som i senare skede kan ge positiv avkastning. Förslaget motverkar långsiktighet och ett privat risktagande. Förslaget innebär istället att företagen skulle behöva göra ogenomtänkta och onödiga investeringar sent under räkenskapsåret om det skulle finnas kapital över. Det motverkar resurseffektiv användning av skattemedel och därmed det grundläggande syftet med hela utredningen.<\/p>\n

Almega delar inte utredningens uppfattning att den offentliga finansierade rörelsens intäkter är säkrare än i vanlig affärsverksamhet. Alla de företag som verkar inom valfrihetssystem vet hur svårt det är att bygga upp en kundstock från grunden samtidigt som valfrihetssystemens kvalitets- och kompetenskrav är höga. Alla de företag som lägger anbud på offentliga kontrakt vet att osäkerheten är stor även om de tilldelats ett ramavtal. Ett utbildningsföretag har tex inga garanterade volymer för hur många studenter som väljer deras utbildning. Ett omsorgsföretag inom ett kommunalt valfrihetssystem har initialt inga brukare.<\/p>\n

Rörelsemarginalen för välfärdsföretagen mellan 2010-2014 låg på i genomsnitt 5,8 procent. Med överskottet ska företagen betala ränta på lån, genomföra eventuella nyinvesteringar som till exempel utbildning av personal och betala bolagsskatt. Dessutom behöver företagen bygga upp en buffert för det fall att verksamhetens intäkter skulle minska. Motsvarande jämförbara branscher, dvs andra personalintensiva tjänsteföretag, hade en rörelsemarginal på i snitt 5,9 procent. Om önskemålet från regeringen är att skattemedel verkligen ska återinvesteras i verksamheten kan det konstateras att så verkligen sker.<\/p>\n

Men Almega är också kritiska till de jämförelser utredningen mellan företagen i välfärdssektorn och tjänstesektorn i sin helhet när utredningen har gjort sina sk övervinstberäkningar. Man jämför företag inom vård, skola och omsorg med andra kapitalintensiva företag som fastighetsbolag och transportföretag som har mycket stora fasta investeringar i form av fastigheter, inventarier och maskiner. De investeringar som välfärdsföretagen har i form av personal, utbildning räknas inte in.<\/p>\n

Sammantaget menar Almega att utredningens beräkningar på övervinster vilar på felaktiga grunder.<\/p>\n

 <\/p>\n

Kommentarer till utredningens innehåll och förslag;<\/h2>\n

 <\/p>\n

Kapitel 7. Effektivitet och kvalitet inom välfärden<\/h2>\n

 <\/h3>\n

Avsnitt 7.2. Skolväsendet<\/h3>\n

Utredningen tar inte upp effektivitet och kvalitet i förskolan över huvud taget trots att den föreslagna vinstregleringen avses omfattas även förskolan. Detta är en brist. Almega vill därför fästa uppmärksamhet på att såväl föräldrar som personal upplever att kvaliteten är bättre i fristående förskolor. I Skolinspektionens undersökning[1]<\/a> får de fristående alternativen högre betyg i samtliga undersökta områden.<\/p>\n

Avsnitt 7.2.1 Jämförelse av skolor som bedrivs i olika regiformer<\/em><\/h4>\n

Utredningen åberopar två OECD-rapporter (i fotnot 17) enligt vilka det inte finns några signifikanta skillnader mellan elever i kommunala och fristående grundskolor i PISA-undersökningarna 2009 och 2012 när resultaten kontrollerades för elevernas socioekonomiska bakgrund. En grundligare och mer omfattande analys som tar hänsyn till fler bakgrundsvariabler och omfattar alla tre PISA-ämnen (läsförståelse, matematik och naturvetenskap) visar dock att elever i fristående grundskolor presterade bättre i alla tre PISA-ämnen 2012 när hänsyn tas till fler bakgrundsvariabler än socioekonomisk bakgrund[2]<\/a>. Då analysen även visar att elever i fristående grundskolor presterade lika bra som elever i kommunala skolor i PISA 2003 verkar det som att de fristående grundskolorna har förbättrat sina prestationer relativt de kommunala under en tidsperiod när allt fler elever har gått i fristående skolor – inte minst i skolor som drivs i aktiebolagsform.<\/p>\n

Det finns också studier som visar ett positivt samband mellan styrning och ledning av skolor och elevernas utbildningsresultat. Bloom m.fl. belägger detta samband bland 1800 skolor i Brasilien, Indien, Italien, Kanada, Storbritannien, Sverige, Tyskland och USA[3]<\/a>. Styrning och ledning mäts med ett index som fångar grundläggande managementmetoder inom verksamhetsstyrning, uppföljning, målstyrning och personalhantering. I studien bedöms fristående skolor ha bättre styrnings- och ledningskvalitet än skolor i offentlig regi och helt privata skolor. Rektorer vid fristående skolor har i större utsträckning en långsiktig, väl kommunicerad strategi för skolan. De hålls också i högre grad ansvariga för elevernas prestationer av skolornas huvudmän. De svenska friskolorna utmärker sig här – studiens resultat är särskilt starka för Sverige. Dessa resultat ligger i linje med en svensk policyrapport som jämför det systematiska kvalitetsarbetet hos de tre största friskoleföretagen (AcadeMedia, Internationella Engelska Skolan och Kunskapsskolan) och tre kommuner av jämförbar storlek (Stockholm, Uppsala och Gävle). Kommunernas systematiska kvalitetsarbete framstår i denna jämförelse som eftersatt. De stora skolföretagen arbetar mer systematiskt och välorganiserat med uppföljning, analys och åtgärder[4]<\/a>. Skolinspektionen har också i en rapport framhållit att de skolföretag som har många fristående grundskolor har alla ett tydligt och väl förankrat kvalitetsarbete[5]<\/a>.<\/p>\n

När det gäller den upplevda kvaliteten hos eleverna är skillnaderna små mellan fristående och kommunala skolor, med en tendens att eleverna ger fristående skolor högre värden.  Vad gäller vårdnadshavare ger dessa dock högre värden till fristående skolor. Dessa resultat gäller såväl Skolverkets som Skolinspektionens enkätundersökningar (s. 263-264). Utredningen menar dock att eftersom resultaten inte är kontrollerade för socioekonomiska skillnader går det inte att avgöra om nöjdhetsskillnaderna beror på kvalitetsskillnader mellan regiformerna. Dessutom menar utredningen att det kan finnas en motsättning mellan vårdnadshavarnas och elevernas nöjdhet och trivsel och skolans kunskapsförmedlande uppdrag.<\/p>\n

Almega anser, att kundernas, eller brukarnas, bedömning av kvaliteten har betydande värde. För det första tillfrågas respondenterna även om annat än övergripande nöjdhet eller trivsel, t.ex. kritiskt tänkande, grundläggande värden, ordningsregler m.m. För det andra ska inte elevers och vårdnadshavares långsiktiga perspektiv underskattas. För det tredje har upplevd god kvalitet ett värde i sig. Det förhållandet att kontroll för bakomliggande faktorer inte gjorts är enligt Almega ingen avgörande invändning. Det är inte uppenbart att enskilda individers upplevelser bör korrigeras på detta sätt. Upplevelsen är per definition subjektiv. Dessutom är det ofta svårt att kontrollera på ett rättvisande sätt. Befintliga enkätresultat från Skolinspektionens skolenkät, vars resultat för hösten 2014 redovisas tydligt i Svenskt Näringslivs rapport ”Sant och falskt om företagande i välfärden”, är dock en indikation på att den upplevda kvaliteten är högre i friskolor[6]<\/a>.<\/p>\n

Utredningen berör inte personalens upplevda hälsa, trivsel, utvecklingsmöjligheter med mera när jämförelser mellan kommunala skolor och friskolor görs. Detta är enligt Almegas uppfattning en klar brist. I den så kallade Jobbhälsobarometern, som är utarbetad av Sveriges Företagshälsor och Svenskt Kvalitetsindex, redovisas statistik om de anställdas syn på jobbet inom olika delar av arbetsmarknaden. När det gäller bland annat skola finns denna statistik uppdelad på privat och offentligt anställda. I den senaste tillgängliga undersökningen framgår att friskolelärare är mera nöjda med sitt arbete, mer nöjda med den fysiska arbetsmiljön liksom kompetensutvecklingen, har högre tilltro till sin närmaste chefs yrkesskicklighet och ledaregenskaper, och anser i högre utsträckning att deras åsikter respekteras och tas till vara. Samtliga skillnader är statistiskt säkerställda.[7]<\/a><\/p>\n

Även Försäkringskassans statistik avseende sjukfrånvaro finns uppdelad privat\/offentlig inom skolan. I förskolan och grundskolan är antalet sjukskrivningsdagar per sysselsatt drygt 20 procent högre för sysselsatta i kommunal verksamhet jämfört med privat drift. Inom gymnasiet och vuxenutbildningen är skillnaderna ännu större.[8]<\/a><\/p>\n

Frisk personal, som trivs på arbetet och bedömer t.ex. ledning och utvecklingsmöjligheter positivt, ökar enligt Almega förutsättningarna för att skapa god kvalitet i utbildning och undervisning. Det underlättar också rekrytering till läraryrket i framtiden, något som är av stor betydelse givet de stora pensionsavgångar, som kommer inom välfärden redan på kort sikt.<\/p>\n

Avsnitt 7.2.2 Effekter på elevernas kunskaper<\/em><\/h4>\n

Utredningen bedömer att den svenska och internationella forskningen inte ger någon samstämmig bild av effekterna av skolval och fristående skolor på elevernas skolresultat (s. 267).<\/p>\n

Almega bedömer dock att den mest gedigna studien på området[9]<\/a> inte redovisas på ett rättvisande sätt i utredningen. I studien analyseras friskolereformens långsiktiga effekter på utbildningsresultat. Studien har fler utfallsvariabler och analyserar en längre tidsperiod jämfört med tidigare studier. Resultaten visar att skolresultaten har förbättrats i kommuner med högre friskoleandel i grundskolan, i synnerhet för elever i kommunala skolor men även för elever i friskolor. En högre friskoleandel i en kommuns grundskolor medför också en positiv påverkan på elevernas gymnasiebetyg och på det så kallade TIMMS-provet, liksom en högre sannolikhet för dem att börja på högskolan, och genomgå en längre utbildning. Effekterna är av begränsad storlek men tydliga. De positiva effekterna beror inte på betygsinflation, bland annat eftersom flera av utfallsvariablerna inte mäter skolbetyg. Detta talar starkt för att konkurrensen mellan kommunala skolor och fristående skolor har haft positiva effekter på kunskapsnivån i grundskolan.<\/p>\n

Det är förvisso sant att studier av variation mellan kommuner i ett land inte fångar effekter på skolsystemnivå (vilket framhålls i utredningen på sidan 265). För att empiriskt studera effekter på systemnivå finns forskning som jämför länder med olika skolsystem. Det är märkligt att utredningen inte alls berör denna forskning utan istället refererar extensivt till och lägger tung vikt vid bedömningar som görs i svensk policyrapport som till stor del bygger på teoretiska resonemang[10]<\/a>. Enligt en systematisk internationell empirisk studie av West och Woessmann[11]<\/a> uppnår eleverna bättre skolresultat i länder med skolsystem som innehåller mer konkurrens mellan skolor. Studien är, liksom alla jämförande studier, inte fri från invändningar, men den befinner sig rimligen högre i evidenshierarkin än expertutlåtanden i policyrapporter.<\/p>\n

Utredningens slutsats är att den svenska och internationella forskningen inte ger någon samstämmig bild av effekterna av skolval och fristående skolor på elevernas kunskapsresultat (sidan 267). Almega menar att en sådan beskrivning av forskningsläget är alldeles för försiktig. Även om det råder osäkerhet – inte minst eftersom frågorna är metodmässigt svåra att besvara – tyder tunga nationella[12]<\/a> och internationella[13]<\/a> studier på att konkurrens mellan skolor har en positiv effekt på elevernas kunskapsresultat. Att konkurrenseffekten skulle vara negativ framstår av samma anledning som mycket långsökt.  <\/p>\n

Avsnitt 7.2.3 Skolsegregation och skolans likvärdighet<\/em><\/h4>\n

Utredningen bedömer att skolsegregationen har påverkats av skolvalet och den ökade andelen friskolor (s. 270).<\/p>\n

Almega vill poängtera att den avgjort största orsaken till att skillnaderna i elevsammansättning mellan skolor ökat i Sverige, enligt IFAU och regeringens skolkommission[14]<\/a>, är bostadssegregationen. IFAU skriver att ”fyra femtedelar av variationen i elevförutsättningar förklaras av skillnader mellan elever inom skolor. Av den femtedel av totalvariationen som förklaras av skillnader mellan skolor, förklaras huvuddelen av att boendet är segregerat.”[15]<\/a>. Skolforskarna Böhlmark, Holmlund och Lindahl konstaterar att ”skolsegregationen mellan elever med utländsk och svensk bakgrund har ökat beror till stor del på att när andelen elever med utländsk bakgrund har ökat i befolkningen, har ökningen inte varit jämnt fördelad över landets kommuner och bostadsområden. Denna ökade boendesegregation har också inneburit en ökad skolsegregation. Ur detta perspektiv är alltså migrationsflöden i kombination med den politik som påverkar boendesegregationen central för skolsegregationens utveckling.”[16]<\/a>.<\/p>\n

Samtidigt ska dock hållas i minnet att det fria skolvalet ger möjlighet för individen att välja bort en skola som inte fungerar, något som i det enskilda fallet kan ha en avgörande betydelse för individens framtida yrkesmöjligheter och livskvalitet.<\/p>\n

I utredningen visas ett diagram (s. 270) där det framgår att andelen fristående grundskolor per socioekonomisk decil stiger med högre socioekonomisk decil. Se nedan.<\/p>\n

<\/p>\n

Detta diagram har publicerats i rapporten Policyidéer för svensk skola<\/em>[17]<\/strong><\/em><\/a>. <\/em>Detta diagram finns även redovisat med en uppdelning mellan vinstdrivande och icke-vinstdrivande skolor (se nedan). Då framgår tydligt att det i första hand är de icke-vinstdrivande skolorna som är överrepresenterade i de högsta socioekonomiska decilerna[18]<\/a>. <\/p>\n

<\/p>\n

Almega vill även redovisa resultatet av den forskning som framkommer i ESO-rapporten ”När skolan själv får välja – en ESO-rapport om friskolornas etableringsmönster”.<\/em>[19]<\/strong><\/em><\/a>  I den rapporten dras slutsatsen att redovisade forskningsresultat tyder på att vinstsyftande friskolor etableras i högre utsträckning i områden med hög andel utrikes födda medan icke-vinstsyftande friskolor etableras i högre utsträckning i områden med högutbildade föräldrar.<\/p>\n

Detta betyder enligt Almega att diskussionen om skolvalets och friskolornas effekt på skolsegrationen måste nyanseras. Det är i första hand boendesegregationen som bidrar till skolsegregationen. Det är också så att det i första hand är icke-vinstdrivande friskolor som är överrepresenterade vad gäller socioekonomiskt starka hushåll, och att det är dessa som i högre utsträckning etableras i områden med högutbildade föräldrar.<\/p>\n

Detta hindrar inte att åtgärder bör övervägas för att motverka skolsegregation. Det finns ett värde i att elever med olika bakgrund möts i skolan. Det ökar kunskapen och förståelsen hos individerna om olika delar av samhället. En åtgärd för att motverka skolsegregation är att införa ett aktivt skolval för alla elever tillsammans med krav på stärkt och tydlig kvalitetsredovisning på skolenhetsnivå. Särskilda informationsinsatser om betydelsen av skolval och de valmöjligheter som finns lokalt skulle också kunna göras i socialt utsatta områden. En annan åtgärd kan vara att differentiera skolpengen mer utifrån elevernas socioekonomiska bakgrund vilket torde påverka friskolors etableringsmönster. Detta kan också vara motiverat utifrån att resurserna ska användas så effektivt som möjligt, och elever med svag socioekonomisk bakgrund, t.ex. nyligen invandrade, behöver ofta mer stöd.<\/p>\n

Att motverka vinstdrivande friskolor vore dock helt fel väg att gå. Då skulle kvalitetskonkurrens och valfrihet gå förlorad. Möjligheten till etablering av framgångsrika, kunskapsinriktade friskoleföretag i socioekonomiskt utsatta områden, som kan påverka både ungdomar och område positivt, skulle också försvinna.<\/p>\n

När det gäller effekterna av det fria skolvalet inom grundskolan på elevernas resultat finns forskning som tyder på att alla elevgrupper gynnats, även om effekterna är små. Om något är det elever från svagare familjebakgrund som vinner mer på möjligheten att välja skola[20]<\/a>.<\/p>\n

Avsnitt 7.2.4 Effekter på kostnader och effektivitet<\/em><\/h4>\n

Utredningen gör ingen egen bedömning hur kostnaderna och effektiviteten påverkats av konkurrensen och den ökade andelen friskolor. Dock åberopas en ESO-rapport[21]<\/a> där en delregression inte påvisar några signifikanta samband mellan de kommunala grundskolornas effektivitet och andelen elever i fristående grundskolor, och en annan regression visar att det finns ett negativt samband mellan de kommunala gymnasieskolornas effektivitet och andelen elever i fristående gymnasieskolor. Samtidigt konstaterar utredningen – genom en fotnot – att den tidigare nämnda forskningen av Böhlmark och Lindahl visar att kommunernas kostnader inte påverkades av andelen friskolor (s. 272-273).<\/p>\n

Almega bedömer att det finns en rad allvarliga metodproblem i ESO-rapportens analys när den används i detta syfte.[22]<\/a> Böhlmark och Lindahls metod har såvitt känt inte ifrågasatts. Därmed kan konstateras att den studien visar att friskolorna bidragit till ökad effektivitet inom grundskolan.<\/p>\n

Avsnitt 7.3 Hälso- och sjukvården<\/h3>\n

Avsnitt 7.3.1 Jämförelse av vårdgivare mellan olika regiformer<\/em><\/h4>\n

När det gäller patientnöjdhet anger utredningen, utifrån en analys Vårdanalys låtit göra[23]<\/a>, att några större skillnader inte finns mellan privat och landstingsdriven primärvård, när kontroll gjorts för socioekonomiska förutsättningar och vårdbehov. Vad gäller helhetsintryck fick dock privata mottagningar högre betyg även efter korrigeringen (s. 276).<\/p>\n

Det är enligt vår bedömning inte uppenbart att enskilda individers upplevelser bör korrigeras. Upplevelsen är per definition subjektiv. Dessutom är det ofta svårt att kontrollera på ett rättvisande sätt.<\/p>\n

I SKL:s nationella patientenkät för 2015 avseende vårdcentraler fick privat drivna vårdcentraler högre betyg på samtliga sju delområden. Skillnaderna var störst inom området kontinuitet och koordinering.<\/p>\n

Utredningen noterar att Capio Sankt Göran enligt Stockholms Läns Landstings undersökning från 2014 hade en högre produktivitet än de jämförbara sjukhusen Danderyds sjukhus och Södersjukhuset. Utredningen redovisar i sammanhanget att enligt uppgift från hälso- och sjukvårdsförvaltningen har Capio Sankt Göran ett befolkningsunderlag med något högre socioekonomisk standard än vad de andra sjukhusen hade, men att förvaltningen gjort bedömningen att de tre sjukhusen liknar varandra tillräckligt vad gäller patientunderlag och socioekonomi så att jämförelser kan göras. Samtidigt anför utredningen att Capio Sankt Göran av landstingsrevisorerna år 2002 ansågs ha en relativ kostnadsfördel 1999 när det övergick till privat regi, och att det mot den bakgrunden är svårt att dra några slutsatser om ägandeformens betydelse för sjukhusets kostnadseffektivitet (s. 277).<\/p>\n

Almega menar att denna typ av argumentation från utredningens sida närmast är vilseledande. I korthet överprövar utredningen sjukvårdsförvaltningens bedömning att jämförelse – 2014 – kan göras mellan sjukhusen, med hänvisning till landstingsrevisorernas bedömning 2002 av förhållandena 1999. Någon ytterligare grund för denna överprövning från utredningens sida finns inte. Almegas bedömning är att utredningens invändning mot SLLs studie saknar saklig grund, och ej ska beaktas. Det exempel som finns av akutsjukhusvård i privat drift, som varit föremål för noggrann utredning och utvärdering, visar att såväl produktivitet som effektivitet är högre på det privat drivna sjukhuset jämfört med de två offentliga som ingick i studien.<\/p>\n

Här ska också omnämnas resultaten i rapporten ”Produktivitetsskillnader mellan akutsjukhus i Norden”<\/em>[24]<\/strong><\/em><\/a>. Där visas bland annat att akutsjukhusens driftsform samvarierar med produktiviteten, så till vida att sjukhus i privat drift och aktiebolagsform har högre produktivitet än sjukhus drivna i förvaltningsform. Samtidigt ska noteras att gruppen sjukhus i privat drift och aktiebolagsform består endast av tre sjukhus – Capio och sannolikt just Danderyds sjukhus och Södersjukhus – varför detta resultat ska tolkas med försiktighet.<\/p>\n

Privata vårdcentraler har även befunnits ha något bättre styrnings- och ledningskvalitet, mätt med en internationellt väletablerad surveymetod, än vad offentliga vårdcentraler har. Skillnaden mellan privata och offentliga vårdcentraler kvarstår efter hänsynstagande till ett flertal kontrollvariabler[25]<\/a>. Hög styrnings- och ledningskvalitet har i internationella studier visat sig sammanhänga med god vårdkvalitet[26]<\/a>. Den svenska studien innehåller inga objektiva mått på vårdkvalitet, men visar att vårdcentraler med hög styrnings- och ledningskvalitet har kortare väntetider.<\/p>\n

När det gäller personalens upplevda hälsa, trivsel, utvecklingsmöjligheter med mera inom vård och omsorg framgår i den senast tillgängliga undersökningen av Jobbhälsobarometern att värdena när det gäller skattning av jobbhälsan i olika aspekter är högre eller likvärdiga för privat anställda jämfört med landstings- och kommunanställda. Skillnaderna är störst när det gäller de anställdas bedömning av arbetsledningen.[27]<\/a><\/p>\n

När det gäller sjukfrånvaron är denna för vårdcentraler, öppna specialistmottagningar och tandläkarverksamhet sammantaget 41 procent högre inom offentligt drivna verksamheter. [28]<\/a><\/p>\n

Avsnitt 7.3.2 Effekter av vårdvalsreformen på tillgänglighet, kontinuitet, nöjdhet och medicinsk kvalitet och avsnitt 7.3.3 Vårdvalets fördelningseffekter<\/em><\/p>\n

Utredningen skriver att den fysiska tillgängligheten har ökat på vissa håll, men att den varit ojämnt fördelad och att Vårdanalys uppföljning av vårdvalsreformen i primärvården inte pekade på att reformen påverkade patienternas omdömen om primärvården. (s 278) Utredningen skriver också att vårdvalet inneburit ökade skillnader i geografisk tillgänglighet till primärvård (s 282).<\/p>\n

En något mindre kortfattad beskrivning av effekten på tillgängligheten nyanserar enligt Almega bilden. Av Vårdanalys rapport Låt den rätte komma in<\/em>[29]<\/strong><\/em><\/a> framgår att antalet vårdcentraler i landet ökat med 16,6 % från tiden före vårdvalets införande till 2013. Ökningar har skett i 15 av 21 landsting. Ökningar sker främst i tättbefolkade och medeltätt befolkade områden. Endast i ett landsting, Norrbotten, har en marginell minskning skett. De resursviktade läkar- och sjuksköterskebesöken var nio procent fler per capita för hela riket för perioden 2010-2012 – när vårdval genomförts i alla landsting – jämfört med perioden 2007-2009. Den bild som framträder är att den stora majoriteten av befolkningen fått ökad tillgänglighet.<\/p>\n

Det går också att nyansera utredningens mycket kortfattade referat till den nämnda uppföljningen gjord 2014 av Vårdanalys (i den nämnda rapporten Låt den rätte komma in<\/em>). I en SNS-rapport konstaterar Glenngård[30]<\/a> att flera studier tyder på ett positivt samband mellan valfrihet i vården och uppfattningar om vårdens kvalitet. Patienter som aktivt har valt vårdgivare är också mer nöjda med den vård de fått jämfört med dem som inte har gjort ett aktivt val. Förtroendet för primärvården har också ökat bland befolkningen sedan vårdvalet infördes, enligt befolkningsenkäten Vårdbarometern.<\/p>\n

Almega vill också hänvisa till en studie av Dietrichson m.fl.[31]<\/a> som visar att vårdvalsreformen lett till att privata vårdcentraler etablerats framför allt i kommuner där det tidigare gick relativt många patienter på varje vårdcentral. Utredningens slutsats på sidan 282 att ”vårdvalet inneburit ökade skillnader i geografisk tillgänglighet till primärvård” måste ses i perspektiv av detta etableringsmönster. Vårdvalsreformen har vidare enligt studien haft små positiva effekter på subjektiva kvalitetsmått men inga signifikanta effekter på onödig sjukhusvård eller på uppfattad nöjdhet med tillgängligheten. Studien finner inte några indikationer på försämrad kvalitet till följd av vårdvalsreformen.<\/p>\n

Avsnitt 7.3.4 Effekter på kostnader och effektivitet<\/em><\/h4>\n

Utredningen anför att det finns indikationer på att anbudsupphandlingar påverkar produktiviteten positivt. Som stöd för detta åberopas en forskningsöversikt[32]<\/a>. När det gäller vårdvalsreformerna uttalar sig inte utredningen om huruvida dessa bidragit till ökad produktivitet (s. 284).<\/p>\n

Almega konstaterar att utredningen feltolkat ett diagram i Vårdanalys studie Låt den rätte komma in<\/em>[33]<\/strong><\/em><\/a>. <\/em>Diagrammet visar inte produktivitetsutvecklingen inom primärvården över tid, utan relativa produktivitetsskillnader mellan olika landsting, och mellan landstingen och genomsnittet för riket – för olika år. Detta kan ha bidragit till att utredningen inte drar några slutsatser avseende produktivitetsutvecklingen i primärvården. I samma skrift från Vårdanalys anges att kostnadsutvecklingen för primärvården 2006-2012 motsvarar ungefär utvecklingen för löner och priser inom hälso- och sjukvården. Samtidigt var de resursviktade läkar- och sjuksköterskebesöken, enligt samma källa, nio procent fler per capita för hela riket för perioden 2010-2012 – när vårdval genomförts i alla landsting – jämfört med perioden 2007-2009, vilket tyder på en ökad produktivitet på riksnivå av vårdvalsreformen i primärvården.<\/p>\n

Flera studier visar på ökad produktivitet på landstingsnivå som en följd av införande av vårdvalsystem. I en utvärdering av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm framkommer att utvecklingen efter vårdvalets införande lett till fler besök och förbättrad tillgänglighet[34]<\/a>.<\/em> Den ökade produktionen har inte lett till ökade kostnader varför produktiviteten har ökat. Även en studie av effekterna av vårdvalet i primärvården i Kronoberg visar att produktiviteten har ökat[35]<\/a>.<\/em> När det gäller den öppna specialistvården visar Wohlin m.fl.<\/em>[36]<\/strong><\/em><\/a> att införande av vårdval för höft- och knäprotesoperationer i Stockholms läns landsting (SLL) ökade produktiviteten mätt som antalet operationer i relation till kostnaderna.<\/p>\n

Avsnitt 7.4. Socialtjänsten<\/h3>\n

Avsnitt 7.4.1 Jämförelser av kvaliteten i omsorgsverksamhet som drivs i privat och offentlig regi <\/em><\/h4>\n

När det gäller brukarupplevd kvalitet anför utredningen att den brukarundersökningen som Socialstyrelsen genomförde 2015 visade på små skillnader mellan kommunalt och privat drivna boenden men att den genomsnittliga sammantagna nöjdheten var något högre vid boenden som drevs i offentliga regi (s. 287).<\/p>\n

Almega vill påpeka att i 2016 års brukarundersökning från Socialstyrelsen finns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan kommunalt och privat drivna boenden vad gäller övergripande nöjdhet, varken för hemtjänst eller särskilt boende.<\/p>\n

Utredningen redovisar Socialstyrelsens så kallade Kommun- och enhetsundersökning inom äldreomsorgen för 2015 (s. 289-290). Utredningen ifrågasätter dock validiteten i de så kallade processmåtten bland annat därför att de vad gäller äldreboenden inte korrelerar med kundnöjdhetsmått. Almega menar att detta ifrågasättande är inkonsekvent då utredningen på andra ställen framhåller att välfärdstjänster utmärker sig just genom att deras kvalitet är mångdimensionell och att detta är viktigt att ta hänsyn till eftersom brukarna kan sakna den information som behövs för att utvärdera objektiva kvalitetsdimensioner och eftersom det kan föreligga målkonflikter mellan å ena sidan brukarna och å andra sidan politiker och skattebetalare.<\/p>\n

Under hösten 2016 kom samma undersökning för 2016. Privat drivna äldreboendena uppvisar bättre kvalitetsresultat på 18 av 22 indikatorer. Skillnaderna är särskilt stora när det gäller de parametrar som gäller så kallad säker vård och omsorg, och som mäter så kallad processkvalitet i dessa avseenden, i syfte att göra vården och omsorgen säker. Generellt sett är det minst 25 procentenheter fler privata äldreboenden som redovisar att de har aktuella rutiner för säker vård, t.ex. beträffande läkemedelsgenomgångar. Beträffande invändningen från utredningen vad gäller validiteten i dessa mått är det Almega bedömning att det mycket väl kan förhålla sig så att det förhållandet att det finns aktuella rutiner för t.ex. säker vård och omsorg, i syfte att exempelvis förebygga vårdskador, inte är möjliga att observera av brukarna.<\/p>\n

Det finns även en studie av styrning och ledning vid svenska äldreboenden[37]<\/a>. Studien använder samma internationellt väletablerade surveymetod som i den ovan beskrivna studien av vårdcentraler[38]<\/a> och finner att äldreboenden som drivs av stora företag i genomsnitt har bättre styrning och ledning än äldreboenden som drivs av kommuner, ideella organisationer eller små företag. Däremot finns inga större skillnader mellan de tre sistnämnda grupperna.<\/p>\n

Vad gäller jämförelsen mellan två särskilda boenden i Östersund anför utredningen det privata äldreboendet att validiteten i kvalitetsmåtten, som ofta är processmått, kan ifrågasättas (s. 294-295). Almega gör en annan bedömning och menar att kvalitetsmåtten är rättvisande. Orsaken är att flera väl fungerande processer inte är möjliga att observera för brukarna.<\/p>\n

Utredningen anför även att test av statistisk signifikans inte är relevant vid totalundersökningar och att man därför inte ska beakta att skillnaderna i nöjdhetsmått mellan de två boendena med ett enda undantag inte var statistiskt signifikanta. Denna argumentation är dock inte korrekt. Svarsfrekvensen var endast 56 procent vid det kommunala boendet vid det sista mättillfället (jämfört med 85 procent hos det privata) och antalet svar uppgick endast till 15 på det kommunala boendet och till 28 på det privata. Med sådana svarsfrekvenser och antal svarande är det mycket möjligt att skillnader i svar är känsliga för vilka av de boende som, av olika anledningar, kom att besvara enkäten. Att redovisa statistisk signifikans är ett sätt att ge intryck av och bedöma den typen av känslighet.<\/p>\n

När det gäller sjukfrånvaron är antalet sjukskrivningsdagar 26 procent högre för anställda i kommunala boenden för äldre och funktionshindrade jämfört privata. Antalet sjukskrivningsdagar för anställda i den delsektor som rymmer hemtjänst och personlig assistans är 14 procent högre för kommunalt anställda.[39]<\/a><\/p>\n

Avsnitt 7.4.2 Effektstudier inom omsorgen<\/em><\/h4>\n

Utredningen konstaterar att det finns erfarenhet att anbudskonkurrens i allmänhet resulterat i kostnadsreduktioner (s. 296). Utredningen konstaterar vidare att personlig assistans är ett område där kostnaderna ökat och att detta skulle kunna förklaras av de vinstsyftande företagens agerande (s. 298).<\/p>\n

Almega bedömer för äldreomsorgen, i likhet med utredningen, att erfarenheten visar att anbudskonkurrens resultat i kostnadsreduktioner. När det gäller den snabba kostnadsutvecklingen inom personlig assistans bedömer Almega, till skillnad från utredningen, att den viktiga orsaken är att detta är en rättighetslagstiftning. Utredningen har inte särskilt analyserat effekter på kostnaderna av Lagen om valfrihetssystem (LOV). SOU 2014:2 Framtidens valfrihetssystem – inom socialtjänsten<\/em> finner inte några skillnader mellan kommuner som tillämpar LOV och kommuner som inte tillämpar LOV i hemtjänsten vad gäller kvalitet och effektivitet som kan hänföras till LOV.<\/p>\n

Avsnitt 7.5 Sammanfattning och slutsatser<\/h2>\n

Jämförelser mellan olika regiformer visar på små skillnader<\/em><\/h3>\n

Utredningen anför att det sammanfattningsvis är svårt att dra några bestämda slutsatser om verksamheternas kvalitet (s. 301). Almega menar till skillnad från utredningen att vissa slutsatser går att dra.<\/p>\n

Almegas bedömning är att när det gäller så kallad objektiv kvalitet synes friskolor i grundskolan generellt prestera något bättre resultat än kommunala skolor medan det omvända förhållandet synes gälla i gymnasieskolan. Vad gäller äldreomsorgen tyder Socialstyrelsens enhetsundersökning på en högre kvalitet för privat drivna äldreboenden.<\/p>\n

Personal i privat driven vård, skola och omsorg har betydligt lägre sjukfrånvaro än motsvarande personal i offentligt drivna verksamheter.<\/p>\n

Vad gäller subjektiv kvalitet, d.v.s. upplevd kvalitet, vill Almega anföra följande.<\/p>\n

När det gäller skolan ger elever och vårdnadshavare i friskolor högre bedömningsvärden än elever och vårdnadshavare i kommunala skolor. Detta gäller särskilt vårdnadshavares bedömning. När det gäller primärvården är patientnöjdheten högre i privat driven primärvård jämfört med landstingsdriven. Det förhållandet att bakomliggande faktorer inte hålls konstanta är enligt Almega bedömning ingen avgörande invändning. Även i den undersökning där så gjorts avseende vårdcentraler är brukarnas sammanfattande bedömning högre för privat drivna vårdcentraler.<\/p>\n

Friskolelärare är jämfört med lärare i kommunala skolor mera nöjda med sitt arbete, mer nöjda med arbetsmiljön liksom kompetensutvecklingen och har högre tilltro till sin närmaste chefs yrkesskicklighet. För personal i privat driven vård och omsorg är de skattade värdena när det gäller jobbhälsan i olika aspekter högre eller likvärdiga jämfört med landstings- och kommunanställda.<\/p>\n

Vad gäller produktivitet och effektivitet visas i den utvärdering som finns av privat drift av akutsjukhus att såväl produktiviteten som effektiviteten är högre på Capio Sankt Göran jämfört med de två jämförda offentliga sjukhusen.<\/p>\n

Konsekvenser av konkurrens och fler fristående utförare för verksamheternas utfall och fördelning<\/em><\/h3>\n

När det gäller forskning på detta område inom skolan anför utredningen att några slutsatser inte är möjliga att dra vad gäller konsekvenserna (s. 303). Almega menar att utredningen har fel. Den mest gedigna studien på området visar att konkurrensen från friskolor höjt skolresultaten i grundskolan, både för kommunala skolor och friskolor, även om effekterna är relativt begränsade. Konkurrensen har även lett till förbättrade resultat på TIMMS, och ökad framgång i högskolestudier. Forskning om effekterna av det fria skolvalet på skolresultaten tyder också på positiva men små effekter av det fria skolvalet, och detta för samtliga elevgrupper. Det saknas därför grund för att hävda att resultatförsämringen i den svenska skolan skulle bero på friskolereformen eller det fria skolvalet.<\/p>\n

När det gäller vårdvalsreformen inom primärvården anför utredningen att tillgängligheten har ökat inom vissa områden men att den är ojämnt fördelad över landet (s. 303).<\/p>\n

Almega anser att framställningen bör nyanseras så till vida att forskningen på detta område visar vid en samlad bedömning att tillgängligheten ökat för det stora flertalet i befolkningen.<\/p>\n

Konsekvenser för effektivitet och kostnader<\/em><\/h3>\n

Utredningen anför att erfarenheterna av hur en större andel privat regi påverkar effektiviteten eller kostnaderna pekar i olika riktningar och förefaller variera mellan olika områden (s. 304). Almega delar inte denna beskrivning. För grundskolans del visar den mest gedigna studien[40]<\/a> att resultaten har förbättrats med en ökad andel friskolor och att detta inte har skett till priset av ökade kostnader. Således har konkurrensen inom grundskolan bidragit till ökad effektivitet.<\/p>\n

När det gäller hälso- och sjukvård och äldreomsorg tyder erfarenhet och en genomförd forskningsöversikt på att anbudsupphandlingar har förbättrat produktiviteten, det vill säga medfört ökad produktion eller sänkta kostnader. Befintlig statistik tyder också på att produktiviteten i primärvården ökat på riksnivå till följd av vårdvalets införande. Flera studier visar också på ökad produktivitet på landstingsnivå som en följd av införande av vårdvalsystem. LOV inom hemtjänsten har inte inneburit högre kostnader.<\/p>\n

Konkurrensen har haft segregerande effekter eller bidragit till segregation<\/em><\/h3>\n

Enligt utredningens bedömning har konkurrensen haft segregerande effekter inom skolan och hälso- och sjukvården (s. 305). Samtidigt är det viktigt att klargöra att forskning visar att boendesegregationen är den största orsaken till skolsegregationen, även om friskolereformen till en mindre del också bidragit. Här bör aktiva åtgärder sättas in för att minska denna, såsom införande av aktivt skolval, stärkt och tydlig kvalitetsredovisning på skolenhetsnivå, särskilda informationsinsatser i socialt utsatta områden, ökad differentiering av skolpengen med mera. Att införa en vinstreglering för privata utförare vore däremot helt fel väg att gå. <\/p>\n

Vad gäller det förhållandet att privata vårdgivare har brukare med högre socioekonomisk status än offentliga måste ställas frågan om detta i sig är ett problem. Det viktiga är att ersättningssystemens utformning beaktar patienternas socioekonomiska status i den vård där så är motiverat. <\/p>\n

Välfärden totalt<\/em><\/h3>\n

Almegas sammanfattande bedömning är att privata utförare presterar bättre eller lika bra på nästan alla områden inom välfärden. Detta sker till en kostnad som är lika stor eller lägre än de offentliga utförarnas kostnader. Segregationen inom skolan beror främst på boendesegregationen. Åtgärder bör inte desto mindre vidtas för att minska denna.<\/p>\n

Kapitel 8. Välfärden är ingen vanlig marknad<\/h2>\n

 <\/h3>\n

Avsnitt 8.2.2. Välfärdsmarknadernas särdrag<\/em><\/h3>\n

Den offentliga finansieringen<\/em><\/h4>\n

Välfärdsutredningen påpekar att välfärdstjänsterna finansieras offentligt. Utredningen anför att det innebär att de prissänkningar som kan komma kunderna till del på grund av effektiviseringar inte nödvändigtvis gör det inom välfärden, vilket i synnerhet anses gälla valfrihetssystem. Utredningen menar att sådana besparingar i form av effektiviseringar i stället hamnar hos utföraren i form av vinst (s. 310). Almega delar inte denna slutsats. Om ersättningarna i kundvalssystemen bedöms som för höga i förhållande till verksamhetens kostnader kan de offentliga beställarna sänka ersättningen till utförarna.<\/p>\n

Inträdeskrav<\/em><\/h4>\n

Utredningen menar att det finns en motsättning mellan å ena sidan att upprätthålla kvalitet genom inträdeskrav och å andra sidan att skapa konkurrens genom många utförare (s. 310).<\/em><\/p>\n

Almega menar att denna motsättning inte finns, och att inträdeskraven måste utformas så samtliga utförare ska ha förutsättningar att tillhandahålla en tillfredsställande kvalitet. Finns långsiktiga och väl avvägda spelregler i form av ersättningsnivåer, kvalitetskrav etc. så kommer normalt ett tillräckligt stort antal utförare att successivt vara verksamma inom välfärdens olika områden, och ett tillräckligt konkurrenstryck att uppnås. Det bör tilläggas att fungerande konkurrens inte förutsätter ett obegränsat antal företag.<\/p>\n

Mångdimensionell och svårdefinierad kvalitet<\/em><\/h4>\n

Utredningen menar att välfärdstjänsternas kvalitet ofta är mångdimensionell och svår att definiera. Detta gör det svårt att utvärdera tjänsterna och att utforma kvalitetskrav i kontrakt. Detta leder också till betydande transaktionskostnader (s. 311-312).<\/p>\n

Almega anser att denna bild inte stämmer för skolan och för stora delar av sjukvården. Här finns kvalitetsvariabler för skolan i form av betyg, nationella prov, enkäter och för vården i form av uppgifter från kvalitetsregistren avseende processer och utfall, andra processmått, enkäter etc. På omsorgens område delar vi utredningens bedömning och det är angeläget att utveckla fler kvalitetsmått, särskilt avseende utfall, där. Inte desto mindre kan transaktionskostnaderna minska genom att ställa färre men relevanta krav och uppföljningsbara krav i upphandlingar och regelböcker, och genom att begränsa strukturkrav och processkrav.<\/p>\n

Bristsituationer begränsar konkurrensen <\/em><\/h4>\n

Utredningen skriver att konkurrensen kan sättas ur spel om det föreligger en bristsituation, vilket kan leda till att utförare som håller otillräcklig kvalitet kan finnas kvar på marknaden (s. 313).<\/p>\n

Almega gör reflektionen att bristsituationerna skulle kunna vara än allvarligare om inte privata utförare fanns. Det bästa exemplet från närtid torde vara upphandling av asylboenden, där förra höstens flyktingmottagande hade kunnat leda till ännu större utmaningar vad gäller omhändertagandet om inte privata företag snabbt kunnat expandera och tillhandahålla sådana boenden. Bristsituationer är från tid till annan sannolikt oundvikliga, men de skulle bli ännu mer allvarliga i avsaknad av privata utförare. En bristsituation är dock en signal till potentiella företag att etablera sig inom området vilket gör att bristen på sikt normalt avhjälps. Tillfälliga bristsituationer kan därför aldrig vara ett argument mot privata vinstsyftande utförare, utan ett argument för.<\/p>\n

Risk för brukarselektering<\/em><\/h4>\n

Utredningen anför att privat och offentligt drivna verksamheter inom sjukvården och skolan drar till sig brukare med olika socioekonomisk bakgrund. Utredningen anför att detta kan bero på ”aktiv kundselektering” (s. 314).<\/p>\n

Almega bedömer till att börja med att det inte finns belägg för att vinstsyftande friskolor eller vårdgivare systematiskt skulle motarbeta att individer med socioekonomiskt mer utsatt bakgrund söker sig till skolorna\/vårdgivarna. Dessutom finns det belägg i en ESO-rapport[41]<\/a> för att vinstsyftande friskolor etableras i högre utsträckning i områden med hög andel utrikes födda[42]<\/a>. Den ”aktiva kundselekteringen” sker i sådana fall mot områden med hög andel nyanlända.<\/p>\n

Vidare är det i första hand boendesegregationen som bidrar till skolsegregationen. Detta hindrar inte att åtgärder bör övervägas för att motverka skolsegregation. Det finns ett värde i att elever med olika bakgrund möts i skolan. Det ökar kunskapen och förståelsen hos individerna om olika delar av samhället.<\/p>\n

Vad gäller det förhållandet att privata vårdgivare har brukare med högre socioekonomisk status än offentliga måste ställas frågan om detta i sig är ett problem. Det viktiga är att ersättningssystemens utformning beaktar patienternas socioekonomiska status i den vård där så är motiverat. <\/p>\n

Avsnitt 8.3 Vinstsyftets för- och nackdelar<\/h3>\n

Utredningen anför att vinstsyfte på välfärdsområdet har stora risker. Dessa risker består enligt utredningen i:<\/p>\n

    \n
  1. att underlåta att leverera tillfredsställande kvalitet i sådana aspekter av kvalitet som inte är mätbara,<\/li>\n
  2. att vinstsyfte attraherar brukargrupper som är förenade med låga kostnader och<\/li>\n
  3. att vinstsyfte påverkar de delar av välfärden som innebär myndighetsutövning (s. 315-316).<\/li>\n<\/ol>\n

    När det gäller dessa punkter bedömer Almega att utredningen saknar belägg för sina påståenden. Begränsad forskning finns avseende punkt a) ovan. Den studie som gjordes av Bergman m.fl.[43]<\/a> avseende effekter av upphandling av äldreboenden 1990-2009  visade att dödligheten var lägre efter upphandling av äldreboenden. Detta visar att grund saknas för påståendet att vinstsyftande företag underlåter att leverera kvalitet i – normalt – icke-mätbara avseenden.<\/p>\n

    Vad gäller punkt b) visar detta remissyttrande över kapitel 7 i utredningen att grund saknas för påståendet vad gäller skolan[44]<\/a>. Inom vården och äldreomsorgen har utredningen själv inte försökt belägga påståendet.<\/p>\n

    Vad gäller punkt c) redovisas ingen forskning som stödjer detta för svenska förhållanden.<\/p>\n

    I sammanhanget noterar Almega följande bedömning från utredningen: ”Att privata utförare drar till sig lågkostnadsgrupper är troligen en bidragande faktor till de övervinster som vinstsyftande företag gjort på välfärdsområdet” (s. 315). Vi konstaterar att bedömningen är gripen i luften och saknar empiriskt belägg. <\/p>\n

    Avsnitt 8.4 Slutsatser och sammanfattning<\/h3>\n

    Utredningen upprepar här vad som anfördes under avsnitt 8.3, det vill säga att vinstsyftet skulle vara förenat med stora risker med avseende på icke-mätbar kvalitet och segregation.<\/p>\n

    Almega upprepar därför vad föreningen anförde under avsnitt 8.3, nämligen att belägg för dessa påståenden och bedömningar saknas, och hänvisar till vad föreningen anför under denna punkt.<\/p>\n

    Kapitel 9. Skäl för en reglering av vinster i välfärden<\/h2>\n

     <\/h3>\n

    Avsnitt 9.2 Välfärdssystemens legitimitet<\/h3>\n

    Utredningen argumenterar under detta avsnitt för att vinstsyftande företag i välfärden undergräver välfärdssystemens legitimitet (s. 322-323).<\/p>\n

    Almega gör bedömningen att den stora risken för att välfärdsystemens legitimitet i framtiden undergrävs inte ligger i de vinstsyftande företagens närvaro i välfärden. Risken för bristande legitimitet består i stället i om välfärdssektorn inte förmår leverera tillfredsställande kvalitet till kostnader som anses rimliga, samtidigt som valfriheten starkt begränsas eller upphör. Vad som då kommer att hända är att allt fler individer söker sig till privatfinansierade välfärdsalternativ, samtidigt som de ändå bidrar till finansieringen av den gemensamma välfärden. Detta skulle sannolikt leda till ett uttalat missnöje med den svenska välfärdsmodellen. Ett stort missnöje kan också utvecklas om kostnaderna ökar kraftigt för den gemensamma välfärden, och som en följd av det även skattetrycket.<\/p>\n

    Av den orsaken är det av stor betydelse att såväl kvalitetsutveckling som kostnadseffektiviseringar kontinuerligt kan ske i välfärdssektorn. En förutsättning för det är att det finns fungerande konkurrens, och en förutsättning för konkurrens är att det finns vinstsyftande företag verksamma i den offentligt finansierade välfärden.<\/p>\n

    Avsnitt 9.5 Risk för att offentliga monopol ersätts med privata<\/h3>\n

    Utredningen menar att utvecklingen mot växande koncerner i välfärdssektorn hotar mångfalden (s. 326-327).<\/p>\n

    Almega bedömer att en ökad koncentration inte nödvändigtvis är fel. I avsnitt 7 i detta remissyttrande framgår t ex att forskning visar att kvaliteten avseende ledning och styrning är högre i de större företagen inom äldreomsorg jämfört med de mindre och jämfört med offentligt drivna verksamheter. Skolinspektionen har i en rapport särskilt framhållit att de skolföretag som har många fristående grundskolor har alla ett tydligt utvecklat och väl förankrat kvalitetsarbete, som är transparent för alla nivåer.[45]<\/a> Inte desto mindre är det viktigt att det finns möjligheter för nya aktörer att träda in på marknaderna och växa. Därför måste sektorn kännetecknas av långsiktiga spelregler, och väl avvägda inträdeskrav som inte onödigtvis försvårar för mindre företag. De flesta av verksamheterna har förutsättningar att bedrivas småskaligt varför Almega bedömer att risker för skadlig marknadskoncentration inte föreligger. Med de marknadsandelar som välfärdsföretagen uppnår på de flesta områden är det långt kvar till en monopolliknande situation. Dels finns konkurrens mellan de privata företagen men framförallt dominerar offentlig sektors utförare. Fler privata företag men sammantaget större marknadsandelar skulle vara den viktigaste insatsen för att undvika monopolliknande situationer.<\/p>\n

    Avsnitt 9.6 Vinster i välfärden behöver regleras<\/h3>\n

    Utredningen gör bedömningen att det finns behov av en reglering av vinster i välfärden. Som motiv till detta anges att en orimligt stor andel av de skattemedel som är avsedda för vård, skola och omsorg inte används i välfärden. Möjligheten att göra obegränsade vinstuttag ger enligt utredningen även felaktiga incitament som riskerar att påverka kvaliteten och styrningen negativt. Vidare anför utredningen att förekomsten av så kallade övervinster i välfärden hotar sektorns legitimitet och riskerar att leda till bristande mångfald (s. 327).<\/p>\n

    Almega motsätter sig varje reglering av vinster i välfärden. Skälen har vi angivit i inledningen av detta remissyttrande. De samlade vinsterna utgör knappt 0,6 procent av de offentliga utgifterna för välfärden. Påståendena om så kallade övervinster saknar grund och bygger på felaktiga beräkningar från utredningen, vilket visas i avsnitt 5.6 -5.7 i detta yttrande. Utredningen saknar belägg för att hävda att vinstsyftet har påverkat kvaliteten negativt i välfärdssektorn, vilket framgår av kapitel 7 i detta yttrande. Almega vill åberopa rapporten ”Vinstbegränsningar i välfärden”.<\/em>[46]<\/strong><\/em><\/a> Där visas att de mest lönsamma företagen inom särskilt boende levererar minst lika hög kvalitet som mindre lönsamma företag. Almega bedömer att sektorns legitimitet inte hotas av de vinstsyftande företagens närvaro utan av om sektorn inte förmår att leverera tillfredsställande kvalitet till rimliga kostnader samtidigt som valfriheten starkt inskränks eller upphör, vilket kommer att inträffa om det inte finns konkurrens. Detta berörs i avsnitt 9.2. Risker för skadlig företagskoncentration föreligger inte enligt Almega, vilket berörs i avsnitt 9.3.  Dessutom föreligger anbudskonkurrens vid offentlig upphandling, och när det gäller kundvalssystem är det kommuner och landsting, och vad gäller personlig assistans staten, som bestämmer nivån på ersättningen till utförarna.<\/p>\n

    Alternativ till en vinstreglering<\/em><\/h3>\n

    Utredningen bedömer att det är komplicerat att styra genom kvalitetskrav och att betydande resurser i sådana fall måste avsättas till administration (s. 238).<\/p>\n

    Almega anser att kvalitetskraven på såväl privata som offentliga utförare kan skärpas. Enskilda fall av direkt otillräcklig kvalitet har förekommit, såväl vad gäller privata som offentliga utförare, något som inte är acceptabelt. De skärpta kvalitetskraven gäller dels ägar- och ledningsprövning, men även målstyrning, uppföljning – inklusive betygssättning – och tillsyn. Det måste också gå fortare att stänga av verksamheter som inte har förutsättningar att leverera tillfredsställande kvalitet.<\/p>\n

    Skärpta kvalitetskrav kommer förvissa att leda till att ökade resurser måste avsättas för detta. Samtidigt ökar då förutsättningar för en stärkt kvalitetsutvecklingen i välfärden för alla utförare – privata såväl som offentliga, vilket leder till en betydande nytta. Syftet med en vinstreglering däremot är att höja kvaliteten enbart i de privat drivna verksamheterna. Detta syfte kommer inte att uppfyllas till följd av bland annat det lägre konkurrenstryck som blir följden – något som Almega utvecklat inledningsvis i detta yttrande under rubriken ”Vinstbegränsningar kan aldrig förbättra tjänsternas kvalitet”. Väl avvägda och tillämpade skärpta kvalitetskrav kan därför vara mycket motiverade även från samhällsekonomisk synpunkt.<\/p>\n

    Kapitel 11. Regleringen är förenlig med EU-rätten<\/h2>\n

    Utredningen konstaterar redan i rubriken att de lagda förslagen är förenliga med EU-rätten. Almega delar inte denna syn.<\/p>\n

    Välfärdstjänster enligt SoL, HSL och LSS<\/h3>\n

    Det framgår av EU-domstolens rättspraxis[47]<\/sup><\/sup><\/a> att ”för det första påminnas om huvudsyftet med de gemenskapsrättsliga bestämmelserna angående offentlig upphandling […] det vill säga fri rörlighet för tjänster och att området öppnas upp för icke snedvriden konkurrens i alla medlemsstater. Detta förutsätter att varje upphandlande myndighet är skyldig att tillämpa de relevanta gemenskapsrättsliga bestämmelserna när förutsättningarna för detta är uppfyllda.”. Vidare skriver domstolen: ”Bestämmelserna i direktiven skall skydda anbudsgivarna mot den upphandlande myndighetens godtycke, och syftet med dem är att förstärka de redan förekommande medlen för att säkerställa att de gemenskapsrättsliga bestämmelserna om offentlig upphandling verkligen tillämpas, särskilt på det stadium där överträdelserna ännu kan rättas till.”[48]<\/sup><\/sup><\/a>.<\/p>\n

    EU-domstolen har i bl.a. Stanleybet Malta[49]<\/sup><\/sup><\/a> skrivit att ”enligt fast rättspraxis ska alla åtgärder som förbjuder, försvårar eller gör det mindre attraktivt att utöva de friheter som garanteras i artiklarna 49 FEUF och 56 FEUF anses som inskränkningar i etableringsfriheten och\/eller friheten att tillhandahålla tjänster”.<\/p>\n

    Den första frågan som ställs är om välfärdstjänsterna omfattas av EU-rätten. Utredningen landar, efter en exposé av framför allt äldre rättsfall från EU-domstolen, i att vård- och omsorgstjänster (SoL, HSL och LSS) möjligtvis är att betrakta som SGEI\/ekonomiska och därför omfattas av EU-rätten. Medan skolan inte omfattas av EU-rätten eftersom de är en icke-ekonomisk verksamhet.<\/p>\n

    Det råder enligt Almega inte tvekan om att vård- och omsorgstjänster omfattas av EU-rätten. Vård och omsorg är en s.k. ekonomisk aktivitet. EU-domstolen konstaterar bl.a. i Spezzino-målet[50]<\/sup><\/sup><\/a> att verksamheten att bedriva akuta sjuktransporter omfattas av EU-rätten och går därefter vidare i sitt resonemang om det i det aktuella fallet fanns tvingande hänsyn till ett allmänintresse som medför undantag från EU-rätten. I målet Casta[51]<\/sup><\/sup><\/a> konstaterar domstolen att ett avtal inte kan undgå att omfattas av begreppet offentligt kontrakt enbart på grund av att den tänkta ersättningen endast avser ersättning för kostnaderna för att tillhandahålla de avtalade tjänsterna eller att avtalet ingås med ett icke-vinstdrivande företag. Det är i detta sammanhang relevant att ta del av generaladvokaten Nils Wahls förslag till avgörande i målet C-113\/13. Där står att läsa bl.a. följande:<\/p>\n

    ”Det framgår emellertid också av domstolens praxis att medlemsstaterna även när de utövar sina befogenheter på hälso- och sjukvårdsområdet måste iaktta unionsrätten, särskilt de bestämmelser som rör den inre marknaden. Dessa bestämmelser innebär bland annat att medlemsstaterna inte får införa eller bibehålla obefogade inskränkningar i utövandet av de aktuella friheterna inom hälso- och sjukvårdssektorn.”[52]<\/sup><\/sup><\/a><\/p>\n

    ”Begreppet ekonomisk aktör är mycket brett och måste anses innefatta alla<\/em> enheter som erbjuder varor eller tjänster på marknaden. Huruvida en viss enhet anses vara en ekonomisk aktör beror således inte på vad den är (till exempel dess inre uppbyggnad, struktur eller funktionssätt), utan på vad den gör (det vill säga vilken typ av verksamhet den bedriver). Det är domstolens fasta praxis att tillhandahållande av akuta och andra sjuktransporter utgör en ekonomisk verksamhet i unionsrättslig bemärkelse”.<\/a><\/p>\n

    ”Hälso- och sjukvårdssektorn kan därför inte anses vara undantagen från tillämpningen av EU:s regler – särskilt inte från bestämmelser vilka, som i fallet med direktiv 2004\/18, EU-lagstiftaren tydligt har avsett ska vara tillämpliga på den sektorn. I bilaga II B till direktivet anges nämligen uttryckligen (som kategori nr 25) ”Hälsovård och socialtjänster” bland de tjänster som omfattas.”<\/p>\n

    ”avseende begreppet ekonomiska villkor, är det tillräckligt att påpeka att domstolen i sin dom i det ovannämnda målet Ordine degli Ingegneri della Provincia di Lecce m.fl. redan har slagit fast att ett avtal inte kan undgå att omfattas av begreppet offentligt kontrakt i den mening som avses i direktiv 2004\/18 enbart på grund av att ersättningen endast avser kostnaderna för att tillhandahålla de avtalade tjänsterna. Även en ersättning som uteslutande är avsedd att åstadkomma kostnadstäckning uppfyller således kriteriet om ekonomiska villkor i den mening som avses i det direktivet.”<\/p>\n

    Vi kan således konstatera att vård- och omsorgstjänster enligt SoL, HSL och LSS är att betrakta som en ekonomisk aktivitet och omfattas således av EU-rätten.<\/p>\n

    Gränsöverskridande intresse<\/h3>\n

    Steg två att är bedöma om det finns ett bestämt gränsöverskridande intresse. Om det inte finns det finns vissa undantag från upphandlingsbestämmelserna så som de är utformade i direktiv 2014\/24\/EU.<\/p>\n

    Vad innebär då att ett kontrakt har gränsöverskridande intressen? Utredningen stannar vid bedömning att det finns ett bestämt gränsöverskridande intresse om ett kontrakt är intressant för företag i andra medlemsstater. Indikationer på att ett kontrakt har ett bestämt gränsöverskridande intresse är, som EU-domstolen slagit fast, att det är betydande värden av det aktuella kontraktet i kombination med den plats som tjänsten ska utföras på eller kontraktets tekniska aspekter. Vidare kan man vid bedömningen beakta om det finns utländska leverantörer på marknaden eller om det finns klagomål som ingivits av aktörer i andra medlemsstater. Utredningen anser att det är varje enskild kommun eller landsting som ska bedöma om det föreligger ett gränsöverskridande intresse. Almega anser, i likhet med Genomförandeutredningen SOU 2014:51, att detta är en så komplex fråga att bedöma att det inte lämpar sig att överlåta till varje enskild myndighet. Generaladvokaten Kokott anförde i sitt förslag till avgörande i målet Pressetext Nachrichtenagentur[53]<\/sup><\/sup><\/a> att vid bedömningen av om ett kontrakt var av ett bestämt gränsöverskridande intresse, skulle bl.a. beaktas om flera av de potentiella leverantörerna var internationellt verksamma och om det förekommit att nya företag etablerat sig på den aktuella marknaden. Begreppet bestämt gränsöverskridande intresse är även tillämpligt vid tilldelning av kontrakt under tröskelvärdena. I det förenade målen SECAP och Santorso[54]<\/sup><\/sup><\/a> var det fråga om en upphandling av bygg- och anläggningsarbeten. EU-domstolen påpekade att primärrättens bestämmelser och allmänna rättsprinciper redan tidigare fastställts tillämpliga på kontrakt som understiger det gällande tröskelvärdena under förutsättning att de har ett bestämt gränsöverskridande intresse. Enligt Svenskt Näringsliv är kriterierna för när ett kontrakt har bestämt gränsöverskridande intresse inom vård och omsorg alltid uppfyllt i Sverige. Det finns flera utländska företag på vård- och omsorgsmarknaden i Sverige, bl.a. Förenade Care, Diaverum och Norlandia. Vi har också företag inom vård och omsorg som bedriver verksamhet i flera europeisk länder t.ex. Capio, Attendo och Humana. Detta innebär således att vi har potentiella företag som är internationellt verksamma och som är intresserade av att lämna anbud om de ekonomiska förutsättningarna är de rätta i samtliga kommuner och landsting.<\/p>\n

    Diskriminering och likabehandling<\/h3>\n

    Kan man diskriminera privata vinstdrivande företag eller kräva vinstbegränsning i upphandling[55]<\/strong><\/a><\/em><\/p>\n

    I målet Conste[56]<\/sup><\/sup><\/a> erinrade domstolen att bedömningskriterierna, liksom alla nationella åtgärder, ska följa icke-diskrimineringsprincipen, så som den följer av föredragets bestämmelser om frihet att tillhandahålla tjänster. Av p. 25 i domen framgår att nationella åtgärder som kan utgöra hinder för eller göra det mindre attraktivt att utöva de grundläggande friheterna som garanteras i fördraget, ska uppfylla fyra villkor för att vara förenliga med FEUF, det s.k. Gebhardtestet. De ska:<\/p>\n